jesteś tutaj: Strona główna / Ankieta dla dorosłych

Ankieta anestezjologiczna dla dorosłych

dane pacjenta

  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  
  6.  
  7.  
  8.  
  9.  

Szanowni Państwo!

Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety, która pozwoli na wstępną ocenę stanu zdrowia i pomoże w zaplanowaniu postępowania anestezjologicznego:

  1.   kg
  2.   cm

1. Czy chorował Pan/Pani w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
TAK   Na co?  

NIE   

2. Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki?
TAK   Jakie?   Jak często?  

NIE   

3. Czy choruje lub chorował Pan/Pani na serce (choroba niedokrwienna, zawał, zapalenie mięsnia sercowego, inne)?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

4. Czy miał Pan/Pani w ostatnim roku bóle w klatce piersiowej?
TAK   

NIE   

5. Czy miał Pan/Pani kiedykolwiek zaburzenia rytmu serca lub uczucie kołatania serca?
TAK   

NIE   

6. Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze?
TAK   Od kiedy?  

NIE   

7. Czy miał Pan/Pani zapalenie płuc, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, rozedmę, gruźlicę, inne?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

8. Czy miał Pan/Pani w ciągu ostatnich 4 tygodni kaszel lub był Pan/Pani przeziębiony?
TAK   

NIE   

9. Czy pali Pan/Pani papierosy?
TAK   Od kiedy?   Ile na dobę?  

NIE   

10. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z układem moczowym (kamica nerkowa, zapalenia, trudności z oddawaniem moczu, inne)?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

11. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę?
TAK   Od kiedy?   Leczenie  

NIE   

12. Czy choruje Pan/Pani na schorzenia tarczycy (wole, nadczynność lub niedoczynność)?
TAK   Od kiedy?   Leczenie  

NIE   

13. Czy chorował Pan/Pani na zapalenie wątroby (żółtaczkę), kamicę żółciową, marskość wątroby, inne?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

14. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z chorobami przewodu pokarmowego(choroba wrzodowa, refluks żołądkowo-przełykowy, zgaga, inne)?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

15. Czy pije Pan/Pani regularnie alkohol?
TAK   Jaki rodzaj?   W jakiej ilości?  

NIE   

16. Czy ma lub miał Pan/Pani kiedykolwiek choroby układu nerwowego (udar, drgawki, atak padaczki, utrata przytomności, podwójne widzenie, zapalenie opon m-r, inne)?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

17. Czy miał Pan/Pani uraz kręgosłupa, głowy, złamania kości, wypadek komunikacyjny?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

18. Czy wystąpiły u Pana/Pani lub w Pana/Pani rodzinie schorzenia mięśni, osłabienie siły mięśniowej, miopatie?
TAK   

NIE   

19. Czy ma lub miał Pan/Pani choroby krwi lub układu krzepnięcia (skłonność do krwawień, rozległych siniaków, przedłużone krwawienie z nosa, anemia, inne)?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

20. Czy jest Pan/Pani uczulony na jakiekolwiek leki, pokarmy, związki chemiczne?
TAK   Na co?   Jakie są objawy?  

NIE   

21. Czy choruje Pan/Pani na porfirię?
TAK   

NIE   

22. Czy był Pan/Pani kiedykolwiek operowany/znieczulany?
TAK   Rodzaj zabiegu / kiedy?  

NIE   

23. Czy u Pana/Pani lub u członków rodziny wystąpiły jakiekolwiek komplikacje związane z operacją lub znieczuleniem?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

24. Czy w Pana/Pani rodzinie wystąpiły komplikacje związane z operacją lub narkozą?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

25. Czy jest Pani w ciąży?
TAK   Który miesiąc?  

NIE    Data ostatniej miesiączki  
NIE DOTYCZY   

26. Czy ma Pan/Pani wadę wzroku lub słuchu?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

27. Czy nosi Pan/Pani aparat ortodontyczny, protezy zębowe lub ma uszkodzone zęby?
TAK   

NIE   

28. Czy ma Pan/Pani skłonności do nudności lub wymiotów?
TAK   

NIE   

29. Czy występują u Pana/Pani zaburzenia nastroju, depresje?
TAK   

NIE   

30. Czy przyjmował Pan/Pani ostatnio używki lub narkotyki?
TAK   

NIE   

31. Czy pobierano u Pana/Pani krew do badań lub wykonywano iniekcje w ostatnich 6 miesiącach?
TAK   Gdzie i kiedy?  

NIE   

32. Czy istnieją u Pana/Pani inne problemy zdrowotne nie ujęte w powyższych pytaniach?
TAK   Proszę opisać  

NIE   

Informacje dodatkowe
 


Uwagi
 

  1.  
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej

Oświadczam że zapoznałem się z informacjami podstawowymi dotyczącymi znieczulenia



© 2009 Piotr Gałkin, Specjalistyczna praktyka lekarska w Białymstoku

realizacja webCreo.pl | rozwiązania dla biznesu