Ankieta dla dzieci
idź do głównego menu serwisu
idź do treści serwisu
Ankieta dla dzieci
Ankieta dla dorosłych
Powrót do serwisu
jesteś tutaj:
Strona główna
/ Ankieta dla dzieci
Formularz do wypełnienia online
Ankieta anestezjologiczna dla dzieci (wypełnia rodzic/opiekun prawny)
dane pacjenta
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia: (RRRR-MM-DD)
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miasto:
Telefon kontaktowy do rodziców:
Zabieg/badanie
(proszę opisać rodzaj):
Preferowany termin zabiegu / badania:
Szanowni Państwo!
Prosimy o bardzo uważne przeczytanie niniejszej ankiety i wypełnienie jej zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą:
Waga:
kg
Wzrost:
cm
1. Czy dziecko jest niepełnosprawne?
TAK Proszę opisać
NIE
2. Czy dziecko było leczone w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
TAK Z powodu jakiej choroby?
NIE
3. Czy było szczepione w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
TAK Jakie szczepienia i kiedy?
NIE
4. Czy chorowało w ciągu ostatnich 4 tygodni (gorączka, kaszel, katar, wymioty, inne)?
TAK Kiedy i na co?
NIE
5. Czy dziecko przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki?
TAK Jakie?
NIE
6. Czy dziecko było już operowane?
TAK Kiedy i z jakiego powodu?
NIE
7. Czy w czasie znieczulenia lub bezpośrednio po nim obserwowano jakieś szczególne lub niepokojące reakcje?
TAK Jakie?
NIE
8. Czy u bliskich krewnych dziecka (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) doszło w związku ze znieczuleniem do jakichkolwiek powikłań?
TAK Proszę opisać
NIE
9. Czy dziecko ma chorobę oczu (wada wzroku, jaskra, inne)?
TAK Jaką?
NIE
10. Czy cierpi na schorzenia uszu, nosa, gardła (zapalenia migdałków, przerost III migdałka, zapalenie uszu, inne)?
TAK Jakie?
NIE
11. Czy dziecko śpi z otwatrą buzią, chrapie w nocy?
TAK
NIE
12. Czy dziecko często choruje na zapalenie oskrzeli?
TAK
NIE
13. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową, gruźlicę lub inne choroby płuc?
TAK Proszę opisać
NIE
14. Czy dziecko ma lub miało wadę serca?
TAK Proszę opisać
NIE
15. Czy dziecko łatwo się męczy, sinieje w czasie zabawy, biegania?
TAK
NIE
16. Czy dziecko ma lub miało dolegliwości przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, inne)?
TAK Proszę opisać
NIE
17. Czy chorowało na żółtaczkę zakaźną (WZW typu B)?
TAK
NIE
18. Czy choruje lub chorowało na schorzenia nerek, dróg moczowych?
TAK Jakie?
NIE
19. Czy dziecko ma lub miało dolegliwości układu kostno-stawowego (skrzywienie kręgosłupa, złamania kości, uraz komunikacyjny, inne)?
TAK Proszę opisać
NIE
20. Czy dziecko choruje na schorzenia mieśni lub osłabienie mięśni, (np. miastenia, dystrofia mięśniowa, inne)?
TAK Jakie?
NIE
21. Czy w rodzinie dziecka występowały choroby mięśni?
TAK Proszę opisać
NIE
22. Czy dziecko choruje na cukrzycę?
TAK Leczenie
NIE
23. Czy ma schorzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczyca, nadnercza)?
TAK Jakie?
NIE
24. Czy ma nadmierną skłonność do powstawania siniaków, przedłużonego krwawienia ran lub z nosa?
TAK
NIE
25. Czy zdarzyła się utrata przytomności, zasłabnięcie?
TAK Kiedy i w jakich okolicznościach?
NIE
26. Czy u dziecka wystąpiły kiedykolwiek drgawki, napad padaczki?
TAK Kiedy i w jakich okolicznościach?
NIE
27. Czy dziecko jest uczulone na leki, pokarmy, proszki, kosmetyki, pyłki, inne substancje?
TAK Na co?
Jakie są objawy uczulenia?
NIE
28. Czy państwa dziecko otrzymywało kiedykolwiek transfuzje krwi?
TAK
NIE
29. Czy towarzyszyły temu komplikacje?
TAK Jakie?
NIE
30. Czy dziecko ma uszkodzone zęby (ruszające się zęby, protezy, aparaty zębowe)?
TAK Rodzaj wady
NIE
31. Czy dziecko jest objęte opieką poradni specjalistycznej?
TAK Jakiej?
NIE
32. Czy pobierano u dziecka krew do badań lub wykonywano iniekcje w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
TAK Proszę wymienić kiedy i gdzie
NIE
33. Czy dziecko miało w ostatnich dwóch tygodniach kontakt z chorobami zakaźnymi?
TAK Proszę opisać
NIE
34. Czy istnieją lub istniały u dziecka inne problemy zdrowotne nie wymienione w powyższych pytaniach?
TAK Proszę wymienić
NIE
Jak dziecko zachowuje się w kontakcie z lekarzem, pielęgniarką (spokojnie, nieufnie, ...)? Proszę opisać
Informacje dodatkowe
Uwagi
Imię i nazwisko wypełniającego ankietę:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej
Oświadczam że zapoznałem się z informacjami podstawowymi dotyczącymi znieczulenia
realizacja
webCreo.pl
| rozwiązania dla biznesu